GI-F-94 REPORTE ESTADO DE SALUD Y CERCO EPIDEMIOLOGICO

Nombre Completo*

Cargo / Actividad.*

Identificación *

Placa del Vehículo (Aplica para conductores)*

Responsable del Seguimiento*

Cargo de Responsable del Seguimiento*

Fecha de Control (Diario)

Para CONFORT EXPRESS S.A.S., es muy importante que sus colaboradores nos informen su estado de salud con el fin de brindar una atención primaria
oportuna.

CUESTIONARIO 1

1. Vive con alguien o ha tenido contacto con otra persona que sea sospechoso o confirmado virus viruela símica:*

SINO

2. le han realizado pruebas rapidas:*

SINO

CUESTIONARIO 2

2.1 Si Oprime "SI " Anteriormente Informar el Resultado *

POSITIVONEGATIVO

CUESTIONARIO 3

3. Actualmente se encuentra en aislamiento luego de haber sido diagnositicado con prueba positiva para virus viruela símica. *

SINO

Consentimiento Informado:

Por medio del presente documento doy fe de la información sobre mi estado de salud, con el fin de garantizar mi bienestar y
protección en la prestación del servicio de la empresa CONFORT EXPRESS S.A.S.

GRADOS DE SU TEMPERATURA*

CONTROL DE SINTOMAS

PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS: tos seca, dificultad respiratoria, dolor de cabeza , dolor de garganta, fiebre, secreción, nasal, cansancio, dolor de músculos, escalofríos, malestar general, disminución o ausencia del olfato /gus, trastorno, gástricos o intestinales (nauseas, vomito, diarrea), irritación en los ojos.Es obligatorio seleccionar una de las siguientes opciones "Si" ó "Ninguno"

SINinguno

TOS SECA*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

DIFICULTAD RESPIRATORIA*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

DOLOR DE CABEZA*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

DOLOR DE GARGANTA*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

FIEBRE*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

SECRECIÓN NASAL*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

CANSANCIO*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

DOLOR DE MUSCULOS*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

ESCALOFRIO*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

MALESTAR GENERAL*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

DISMINUCIÓN DEL OLFATO/GUSTO*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

TRASTORNOS GASTRICOS O INTESTINALES (NAUSEAS, VOMITO, DIARREA)*

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

IRRITACIÓN EN LOS OJOS *

NINGUNOLEVEAGUDOGRAVE

alguno de los sintomas seleccionados estan relacionado a una enfermedad de origen comun ?*

SINO

Si Oprime "SI " Anteriormente Informar cual enfermedad: *

“ALERTA, Usted es un colaborador que presenta Altos Niveles y síntomas de virus viruela símica y debe iniciar auto aislamiento.”

NOTA IMPORTANTE: En caso de que, en el reporte el trabajador AFIRME tener uno o varios síntomas relacionados con los del virus viruela símica, se enviara de manera inmediata para su casa y reportar a la linea de su EPS

CERCO EPIDEMIOLOGICO

¿Qué es un Contacto Estrecho? Para cuidar mi vida y la de otros es importante tomar conciencia de los síntomas, lugares y personas con las que tuve CONTACTO ESTRECHO (a menos de 2 metros por más de 15 min.).

Desde dónde estas reportando hoy? *

POSIBLES CONTACTOS ESTRECHOS*

AGREGARNINGUNO

Lista 1*

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion*

AGREGAR PERSONA 2
LISTA2

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion*

AGREGAR PERSONA 3
LISTA3

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion*

AGREGAR PERSONA 4
LISTA4

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion*

AGREGAR PERSONA 5
LISTA5

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion*

AGREGAR PERSONA 6
LISTA6

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion*

AGREGAR PERSONA 7
LISTA7

Lista de personas con las que tuvo contacto estrecho*

Durante el contacto uso tapabocas*

SINO

Parentesco*

Tipo de contacto*

Tiempo de exposicion

FIRMA TRABAJADOR, SUBCONTRATADO O CONTRATISTA *

APP Para toma de soportes fotograficos Timestamp Camera

Adjunte Soporte Fotografico OPCIONAL formato - (jpg | jpeg | png | gif) - Tamaño maximo 5mb

Señor usuario recuerde realizar este reporte al iniciar y al finalizar el día .

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