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    GI-F-53 ENCUESTA ESTILOS DE VIDA SALUDABLE

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    En mi condición de trabajador o contratistas de CONFORT EXPRESS S.A.S.; manifiesto que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de la encuesta para el programa de estilos de vida saludable.

    En consecuencia doy mi consentimiento para que se me practiquen las encuestas de información de tabaquismo, alcoholismo y estilos de vida saludabe enmarcados en el sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo.

    Soy consciente que este proceso no atenta contra mi derecho fundamental a la intimidad personal y laboral, por el contrario busca promover un programa para prevenir situaciones psíquico-orgánicas que puedan afectar mi salud física, emocional y mental, o de igual forma impactar en mi desempeño laboral.

    Finalmente se me informa que el resultado del diagnóstico generará un plan de recomendaciones intervenciones a las que manifiesto mi compromiso de asistir de manera activa, acorde a mi responsabilidad frente al cuidado y preservación de mi salud.
    Atentamente,

    Fecha

    Nombre Completo

    Nº de Identificación

    De Ciudad

    Cargo / Actividades

    Firma



    Responde las siguientes preguntas: SI / NO

    Dentro de sus comidas diarias consume frutas y verduras
    SIX
    NOX

    Mantiene un horario regular de comidas
    SIX
    NOX

    Bebe de 4 a 8 vasos de agua diarios
    SIX
    NOX

    Duerme regularmente 7 Horas diarias
    SIX
    NOX

    Se relaja y descansa 1 día a la semana
    SIX
    NOX

    Toma las cosas con calma y cada una con su debida proporción
    SIX
    NOX

    Practica algún deporte o ejercicio en la semana
    SIX
    NOX

    Come carnes rojas más de 4 veces a la semana.
    SIX
    NOX

    Come pasteles, postres y dulces a diario
    SIX
    NOX

    Come embutidos, tocino y margarinas
    SIX
    NOX

    Tiene exceso de peso
    SIX
    NOX

    Se salta comidas o como en horarios irregulares
    SIX
    NOX

    Trasnocha con frecuencia
    SIX
    NOX

    Trabaja horas adicionales
    SIX
    NOX

    Toma más de tres tazas de café al día
    SIX
    NOX

    Se irrita con frecuencia cuando las cosas no salen como cree que deben ser?
    SIX
    NOX

    Fuma?
    SELECCIONE NOSI

    Cada cuanto fuma?



    Consume bebidas alcohólicas?
    SELECCIONE NOSI

    Cada cuanto consume bebidas alcohólicas?
    Una vez por semanaX
    Dos vez al mesX
    Una vez al mesX
    Todos los DíasX

    Consume sustancias psicoactivas?
    SELECCIONE NOSI

    Cada cuanto consume sustancias psicoactivas?
    Una vez por semana X
    Dos vez al mes X
    Una vez al mesX
    Todos los DíasX

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