1. FECHA

2. Nombre Completo

3. Nº de Identificación

4. EDAD

5.Cuales de las siguientes enfermedades le han sido diagnosticadas por su
médico?

Diabetes
SI

Asma
SI

Hipertensión Arterial
SI

Enfermedad Coronaria
SI

Enfermedad Respiratoria
SI

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – EPOC
SI

Accidente Cerebrovascular
SI

Enfermedad cardiovascular
SI

Mal nutrición (obesidad y desnutrición
SI

Paciente con antecedentes o existencia de Cáncer
SI

Ninguna de las Anteriores
SI

6.Toma medicamentos actualmente para dicho diagnostico?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

7.Tiene actualmente algún procedimiento quirúrgico pendiente?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

8.Vive usted con personas mayores de 60 años?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

9.Presenta actualmente síntomas gripales?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

10.Vive con alguna persona que presta servicios en el sector salud?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

11.Vive o ha tenido contacto con alguna persona que haya estado fuera del
país?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

12.Uso de corticoides o inmunosupresores

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

13.Que personas conviven con UD.

nombre

Parentesco

Edad

nombre

Parentesco

Edad

nombre

Parentesco

Edad

nombre

Parentesco

Edad

nombre

Parentesco

Edad

14.¿Convive en su hogar con alguna(s) persona(s) con diagnostico de algun de las patologías mencionadas en la pregunta 5?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

CUAL ENFERMEDAD

15.Se ha informado sobre las medidas de prevención con las personas que convive con factores de riesgo y asegura del cumplimiento de los protocolos establecidos por el ministerio de salud

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

16. ¿Ha tenido contacto con algún caso sospechoso o que haya arrojado COVID-19 positivo

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

17. A la fecha ¿Usted o alguien de su entorno le han aplicado la prueba de COVID 19?

MARQUE SI
SI

MARQUE NO
NO

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