GI-F-54 ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y CONDICIONES DE SALUD

    ¡MUCHAS GRACIAS! por su colaboración en el diligenciamiento de esta encuesta de perfil sociodemográfico y condiciones de salud, que permitirá identificar las principales molestias osteomusculares y planear actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud.

    DATOS PERSONALES

    FECHA

    NOMBRE Y APELLIDO

    CEDULA Nº

    EDAD

    GENERO

    MASCULINO
    X

    FEMENINO
    X

    CON CUAL MANO ESCRIBE

    DERECHA
    X

    IZQUIERDA
    X

    AMBAS
    X

    ESTADO CIVIL

    RAZA

    MESTIZO
    X

    MULATO
    X

    ZAMBO
    X

    AFROCOLOMBIANO
    X

    BLANCO
    X

    LUGAR DE RESIDENCIA

    LA VIVIENDA EN LA QUE RESIDE ESTÁ CLASIFICADA EN EL ESTRATO

    GRADO DE ESCOLARIDAD

    PRIMARIA
    X

    BACHILLER INCOMPLETO
    X

    BACHILLER COMPLETO
    X

    TECNICO
    X

    TECNÓLOGO
    X

    PROFESIONAL
    X

    POSTGRADO
    X

    ACTUALMENTE ESTUDIA

    SI
    X

    NO
    X

    CUANTOS HIJOS TIENE

    CUANTOS PERSONAS DEPENDEN ECONOMICAMENTE DE UD.

    COMPOSICIÓN FAMILIAR

    CONYUGUE/HIJOS
    X

    PADRES Y HERMANOS
    X

    HIJOS
    X

    CONYUGUE
    X

    ACCESO A SERVICIOS DE SALUD

    EPS

    IPS DONDE LO ATIENDE SU EPS

    SABE CUÁL ES EL SITIO DE URGENCIAS MÁS CERCANO A SU CASA

    SI
    X

    NO
    X

    SABE CUÁL ES EL SITIO DE URGENCIAS MÁS CERCANO A SU LUGAR DE TRABAJO

    SI
    X

    NO
    X

    CON QUE FRECUENCIA ASISTE AL MÉDICO: UNA VEZ AL AÑO

    UNA VECES AL AÑO
    X

    DOS VECES AL AÑO
    X

    UNA VEZ AL MES
    X

    CUANDO SE SIENTE ENFERMO
    X

    NUNCA
    X

    CUÁL ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

    MALESTAR GENERAL
    X

    EXÁMENES PREVENTIVOS DE CONTROL (SANGRE – CITOLOGÍA ENTRE OTROS
    X

    URGENCIASS
    X

    SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
    X

    POR TRATAMIENTO MEDICO
    X

    OTRO

    HÁBITOS

    QUE ACTIVIDADES REALIZA EN SU TIEMPO LIBRE

    DEPORTE
    X

    ESCUCHAR MÚSICA
    X

    VIAJAR PASEAR
    X

    SALIR AL CINE
    X

    HABILIDAD ARTÍSTICA
    X

    VER OBRAS DE TEATRO
    X

    YOGA
    X

    REUNIONES SOCIALES
    X

    LEER
    X

    ESTUDIAR
    X

    DORMIR
    X

    BAILAR
    X

    VER TV
    X

    OTRO CUAL

    QUE FRECUENCIA REALIZA DEPORTE: UNA VEZ A LA SEMANA

    UNA VEZ A LA SEMANA
    X

    OCACIONALMENTE
    X

    CASI NUNCA
    X

    QUE DEPORTES PRACTICA

    FUTBOL
    X

    TENIS
    X

    BALONCESTO
    X

    NATACIÓN
    X

    MICROFUTBOLO
    X

    BOLO
    X

    CICLISMO
    X

    PEZCA DEPORTIVA
    X

    CAMINATAS
    X

    AERÓBICOS
    X

    VOLEIBOL
    X

    GOLF
    X

    BILLAR
    X

    SQUASH
    X

    PATINAJE
    X

    AJEDREZ
    X

    OTRO CUAL

    DATOS DE LA EMPRESA

    ÁREA DE TRABAJO

    CARGO

    ANTIGÜEDAD EN ESTA EMPRESA (EN MESES):

    TURNO DE TRABAJO

    DIURNO
    X

    NOCTURNO
    X

    MIXTO
    X

    INGRESO MENSUAL

    1 SMMLV
    X

    1 y 2 SMMLV
    X

    ENTRE 2 y 3 SMMLV
    X

    MÁS DE 3 SMMLV
    X

    TIENE DESCANSOS EN LA JORNADA LABORAL

    SI
    X

    NO
    X

    MARQUE CON UNA X LOS DESCANSOS QUE USTED TIENE:

    PAUSAS ACTIVAS (GIMNASIA LABORAL)
    X

    OTRO DESCANSO EN LA JORNADA
    X

    CUANTAS PAUSAS ACTIVAS REALIZA DURANTE LA JORNADA:

    NO
    X

    UNA PAUSA
    X

    DOS PAUSAS
    X

    USTED EN ESTA EMPRESA HA PRESENTADO ALGÚN ACCIDENTE DE TRABAJO Y/O QUE COMPROMETA AL SISTEMA OSTEOMUSCULAR?

    SI
    X

    NO
    X

    CUANTOS?
    X

    PARTE AFECTADA

    CABEZA
    X

    BRAZOS
    X

    COLUMNA
    X

    PIERNAS
    X

    LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD LABORAL ?

    SI
    X

    NO
    X

    CUAL?
    X

    QUE ACTIVIDADES REALIZA LA EMPRESA A SUS TRABAJADORES:

    CAPACITACIONES
    X

    ACTIVIDADES SIG
    X

    JORNADAS RECREATIVAS
    X

    FIESTAS O REUNIONES DE FIN DE AÑO
    X

    EDUCATIVOS
    X

    SOCIALES
    X

    NINGUNA
    X

    OTRA CUAL?

    ANTECEDENTES MÉDICOS

    Su medico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades :DIAGNOSTICO

    1. ARTRITIS, OSTEOPOROSIS, OSTEOARTRITIS O GOTA?
    SIX
    NOX

    2. SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO?
    SIX
    NOX

    3. EPICONDILITIS?
    SIX
    NOX

    4. SÍNDROME DE MANGUITO ROTADOR O TENDINITIS EN EL HOMBRO?
    SIX
    NOX

    5. ESCOLIOSIS O DEFORMIDADES EN COLUMNA?
    SIX
    NOX

    6. HERNIA DISCAL?
    SIX
    NOX

    7. FRACTURAS, ESGUINCES, DESGARROS MUSCULARES, LUXACIONES?
    SIX
    NOX

    8. ENFERMEDAD CARDIACA, HIPERTENSIÓN, HIPOTENSIÓN, DIABETES?
    SIX
    NOX

    9. LO HA REVISADO EL MEDICO?
    SIX
    NOX

    10. HA RECIBIDO TRATAMIENTO MÉDICO?
    SIX
    NOX

    11. ALGUNA VEZ UN PROFESIONAL DE LA SALUD LE HA PRACTICADO TERAPIA?
    SIX
    NOX

    CONTINUACIÓN SEÑALE LOS SEGMENTOS:

    CUELLO
    SIX
    NOX

    ESPALDA
    SIX
    NOX

    MANO
    SIX
    NOX

    CODO
    SIX
    NOX

    HOMBRO
    SIX
    NOX

    DETECCIÓN DE SÍNTOMAS OSTEOMUSCULARES

    SEGMENTO CORPORAL

    HOMBRO

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    BRAZOS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    CODOS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    ANTEBRAZOS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    MUÑECAS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    MANOS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    ESPALDA

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    PELVIS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    PIERNAS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    TOBILLOS

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    PIES

    DERX

    IZQX

    DOLORX

    PARESTESIAX

    DISMINUCIÓN DE FUERZAX

    OBSERVACIÓN

    DOLOR

    LEVEX

    MODERADOX

    SEVEROX

    DURACIÓN DEL DOLOR

    PRESENTACION DE LA MOLESTIA

    Presenta la molestia en el trabajo

    SI

    NO

    Presenta la molestia fuera del trabajoX

    SI

    NO

    Días incapacidad últimos 3 meses

    Tratamiento Médico últimos 3 meses

    SI

    NO

    MORBILIDAD SENTIDA

    DOLOR DE CABEZA

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    DIFICULTAD PARA ALGÚN MOVIMIENTO

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    TOS FRECUENTE

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    DIFICULTAD RESPIRATORIA

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    GASTRITIS, ULCERA

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    OTRAS ALTERACIONES DEL FUNCIONAMIENTO DIGESTIVO

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    ALTERACIONES DEL SUEÑO

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    NERVIOSISMO

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    CANSANCIO MENTAL

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    CAMBIOS VISUALES

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    CANSANCIO, FATIGA, ARDOR O DISCONFOR VISUAL

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    CANSANCIO, FATIGA, ARDOR O DISCONFOR VISUAL

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    PITOS O RUIDOS CONTINUOS O INTERMITENTES EN LOS OÍDOS

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    DIFICULTAD PARA OÍR

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    SENSACIÓN PERMANENTE DE CANSANCIO

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    ALTERACIONES EN LA PIEL

    SI

    NO

    EXPLIQUE

    si requiere envio de copia al correo electronico

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