En forma libre y voluntaria yo

Manifiesto que: Que he sido informado por el profesional CLAUDIA BUENO CAMACHO Sobre el PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICO OSTEOMUSCULAR que Incluye:
VALORACION COLUMNA, PRUEBAS SEMIOLOGICAS DE MIEMRBOS SUPRIOR Y COLUMNA, FLEXIBILIDAD MUSCULAR Y MOVILIDAD ARTICULAR.
que incluye:
VALORACION COLUMNA, PRUEBAS SEMIOLOGICAS DE MIEMRBOS SUPRIOR Y COLUMNA, FLEXIBILIDAD MUSCULAR Y MOVILIDAD ARTICULAR.

 
Yo me he familiarizado con el consentimiento informado, he tenido la oportunidad de hacer preguntas que han sido aclaradas. Para garantizar el derecho a mi intimidad, la información y datos que he dado en la consulta, el diagnóstico, y de toda la información que pertenezca a mi vida íntima, así como también el resultado de la valoración es de carácter confidencial y se utilizará sólo con fines de vigilancia de la salud, guardando mi identidad.

Quedando claro los objetivos del estudio, las garantías de confidencialidad y la aclaración de la información, acepto voluntariamente participar ingresar al programa de vigilancia epidemiológico Osteomuscular, firmo la autorización.

Por lo anterior informado, rechazo la atencion y declaro que he sido ampliamente informado sobre las
consecuenicas que esta decision tiene para mi salud